Tuberkulostastik, Obat dan Efek Sampingnya

Kasus tuberkulosa (TB) digolongkan berdasarkan tempat, infeksi, beratnya penyakit, hasil pemeriksaan bakteriologis dan riwayat pengobatan sebelumnya.

Tempat infeksi :

Disebut TB paru adalah bila penyakit mengenai parenkim paru. TB ekstra paru adalah TB tanpa kelainan radiologist di parenkim paru. Termasuk di dalam kelompok ini TB kelenjar getah bening (mediastinum dan/atau hilus) atau TB dengan efusi pleora. Pasien dengan TB paru  dan ekstra paru didaftarkan sebagai kasus TB paru. TB ekstra paru di beberapa tempat didefinisikan berdasarkan kelainan yang paling berat.

Beratnya penyakit :

Banyaknya bakteri, luasnya lesi dan lokasi anatomis menentukan beratnya penyakit dan pendekatan pengobatan. Dianggap kasus berat bila penyakit tersebut mengancam jiwa (misalnya TB perikardium) atau adanya resiko gejala sisa yang serius (misalnya TB medulla spinalis) atau keduanya.

TB ekstrapulmoler berikut ini dianggap berat: meningitis TB, TB miliaris, perikarditis, peritonitis, efusi pleura bilateral atau luas, medula spinalis, saluran kemih.

TB berikut ini dianggap kurang berat : kelenjar getah bening, efusi pleura unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi perifer, kulit.

Bakteriologi:

Sputum BTA positif, bila :

Dua kali pemeriksaan menunjukkan hasil BTA positif, atau satu kali pemeriksaan dengan hasil BTA positif dan hasil pemeriksaan radiologist sesuai dengan TB paru, atau satu kali sputum BTA positif dan hasil kultur positif.

Sputum BTA negatif, bila :

Dua kali pemeriksaan dengan jarak 2 minggu dengan hasil BTA negative. Pemeriksaan radiologis sesuai  dengan TB paru dan gejala klinis tidak hilang dengan pemberian antibiotik spektrum luas selama satu minggu dan dokter memutuskan untuk mengobati dengan pengobatan regimen anti TB secara penuh.

Riwayat pengobatan sebelumnya :

Penting diketahui apakah sebelum ini pasien sudah mendapat pengobatan anti TB atau belum, dengan alasan :

–         identifikasi pasien dengan resiko resistensi dan pemilihan obat yang tepat.

–         Epidemiologi.

• kasus baru : pasien yang belum pernah mendapat anti TB atau mendapat anti TB selama kurang dari 4 minggu.

Relaps : pasien yang sudah dinyatakan sembuh setelah menyelesaikan regimen pengobatan, tapi BTA sputum kembali positif.

• Kasus gagal : pasien yang tetap BTA positif atau menjadi positif lagi setelah pengobatan selama 5 bulan. Termasuk juga pasien dengan BTA negative pada awal pengobatan, tapi menjadi positif setelah bulan kedua pengobatan.
• Pengobatan terputus : pasien yang terputus berobat selama 2 bulan atau lebih dan kembali dengan keadaan BTA positif (kadang-kadang BTA negative tapi pemeriksaan radiologi memberikan kesan TB aktif).
• Kasus kronik :pasien dengan BTA tetap  positif atau menjadi positif atau menjadi positif lagi setelah menjalani pengobatan ulang dibawah pengawasan.

Prinsip pengobatan

Regimen pengobatan terdiri dari fase awal (intensif) selama 2 bulan dan fase lanjutan selama 4-6 bulan.

Selama fase intensif yang biasanya terdiri dari 4 obat, terjadi pengurangan jumlah kuman disertai perbaikan klinis. Pasien yang infeksi menjadi noninfeksi dalam waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien dengan sputum BTA positif akan menjadi negative dalam waktu 2 bulan.

Selama fase lanjutan diperlukan lebih sedikit obat, tapi dalam waktu yang lebih panjang. Efek sterilisasi obat untuk membersihkan sisa-sisa kuman dan mencegah kekambuhan. Pada pasien dengan sputum BTA positif ada resiko terjadinya resistensi selektif. Penggunaan 4 obat selama fase awal dan 2 obat selama fase lanjutan akan mengurangi resiko resistensi selektif. Pada pasien dengan sputum BTA negatif atau TB ekstrapulmoner tidak terdapat resiko resistensi selektif karena jumlah bakteri di dalam lesi relatif sedikit. Pengobatan fase awal dengan 2 obat biasanya sudah memadai.

Pada pasien yang pernah diobati ada resiko terjadinya resistensi. Paduan pengobatan ulang terdiri dari 5 obat untuk fase awal dan 3 obat untuk fase lanjutan. Selama fase awal sekurang-kurangnya 2 di antara obat yang diberikan haruslah yang masih efektif.

Wanita hamil dan ibu menyusui:

Pengobatan standar dengan INH, rifampisin dan pyrazinamid dapat diberikan pada wanita hamil dan menyusui, dianjurkan pemberian piridoksin. Streptomisin tidak boleh diberikan.

Anak-anak:

Anak-anak diberi INH, rifampisin, dan pyrazinamid untuk 2 bulan fase awal dilanjutkan dengan INH dan rifampisin selama 4 bulan. Jika pyrazinamid tidak diberikan selama fase awal, maka pemberian INH dan rifampisin dilanjutkan selama 9 bulan. Untuk anak resiko tinggi infeksi resisten. Etambunol harus termasuk dalam pengobatan 2 bulan fase awal. Akan tetapi diperlukan perhatian khusus pada anak yang kurang dari 6 tahun, karena sulitnya menilai fungsi penglihatan.

Pasien immunocompromised: Pasien terserang kuman TB yang aktif kembali atau infeksi baru. Sering terjadi multi resisten atau infeksi oleh mikrobakterium lain seperti M. Avium. Kultur dan uji kepekaan harus selalu dilakukan. Infeksi M. Tuberkulosis yang peka terhadap obat primer diobati dengan regimen standar selama 6 bulan. Setelah pengobatan, pasien diberi profilaksis jangka panjang dengan INH.

Pantauan hasil terapi

Hasil pengobatan pada pasien BTA positif harus dipantau dengan pemeriksaan sputum. Pemeriksaan dengan cara lain bukan merupakan keharusan. Untuk pasien BTA negative dan TB ekstra paru, hasil pengobatan didasarkan pada pemeriksaan klinis.

Biasanya diperlukan dua kali pemeriksaan ulang sputum.

Pengawasan efek samping

Sebagian besar pasien menyelesaikan pengobatan TB tanpa efek samping yang bermakna, namun sebagian kecil mengalami efek samping. Oleh karena itu pengawasan klinis terhadap efek samping harus dilakukan. Pemeriksaan laboratorium rutin bukan merupakan keharusan.

Petugas kesehatan dapat  memantau efek samping dengan dua cara. Pertama dengan menerangkan kepada pasien untuk mengenal tanda-tanda efek samping obat dan segera melaporkannya kepada dokter.

Kedua, dengan menanyakan secara khusus kepada pasien tentang gejala yang dialaminya.

Efek samping obat tuberkulostatik dapat dibagi efek samping mayor dan minor (lihat tabel).

Tabel efek samping minor pemberian obat TB

Efek samping	Kemungkian penyebab	Penanganan
Minor dosis	–	Teruskan obat, periksa
Anoreksia, mual, sakit perut	Rifampisin	Berikan obat pada malam hari atau sesudah makanan yang lain
Nyeri sendi	Pirazinamid	Aspirin
Rasa panas di kaki	INH	Piridoksin 100 mg/hari
Urin kemerahan	Rifampisin	Terangkan pada pasien

Tabel efek samping mayor pemberian obat TB

Efek samping	Kemungkinan penyebab	Penanganan
Efek samping Mayor	–	Hentikan pemberian obat penyebab
Gatal-gatal, kemerahan di kulit	Tiasetazon	Hentikan pemberian obat yang bersangkutan
Ketulian	Streptomisin	Hentikan streptomisin ganti dengan etambutol
Pusing, vertigo, nistakmus	Streptomisin	Hentikan streptomisin ganti dengan etambutol
Ikterus (tanpa sebab lain)	Berbagai anti TB	Hentikan pemberian anti TB
Muntah, bingung (kecurigaan gagal hati)	Berbagai anti TB	Hentikan obat, segera periksa fungsi hati dan waktu protrombin
Gangguan penglihatan	Etambutol	Hentikan etambutol
Syok, purpura, gagal ginjal akut	Rifampisin	Hentikan rifampisin

Jika efek samping minor, maka pengobatan dapat diteruskan dengan dosis biasa atau kadang-kadang dosis perlu diturunkan. Dapat diberikan pengobatan simtomtastik. Jika timbul efek samping mayor harus ditangani pada saat pelayanan khusus.

Obat-obatan anti tuberkulostatik

Isoniazid (INH) merupakan obat yang cukup efektif dan berharga murah. Seperti rifampisin, INH harus diikutsertakan  dalam setiap regimen pengobatan, kecuali bila ada kontra-indikasi. Efek samping yang sering terjadi adalah neropati perifer yang biasanya terjadi bila ada faktor-faktor yang mempermudah seperti diabetes, alkoholisme, gagal ginjal kronik dan malnutrisi dan HIV. Dalam keadaan ini perlu diberikan peridoksin 10 mg/hari sebagai profilaksis sejak awal pengobatan. Efek samping lain seperti hepatitis dan psikosis sangat jarang terjadi.

Rifampisin merupakan komponen kunci dalam setiap regimen pengobatan. Sebagaimana halnya INH, rifampisin juga harus selalu diikutkan kecuali bila ada kontra indikasi.

Pada dua bulan pertama pengobatan dengan rifampisin, sering terjadi gangguan sementara pada fungsi hati (peningkatan transaminase serum), tetapi biasanya tidak memerlukan penghentian pengobatan. Kadang-kadang terjadi gangguan fungsi hati yang serius yang mengharuskan penggantian obat terutama pada pasien dengan riwayat penyakit hati. Selama fase intermiten (fase lanjutan) dilaporkan adanya 6 gejala toksinitas : influenza, sakit perut, gejala pernafasan, syok, gagal ginjal, purpura trombositopernia, dialami oleh 20-30% pasien. Rifampisin menginduksi enzim-enzim hati sehingga mempercepat metabolisme obat lain seperti estrogen, kortikosteroid, fenitoin, sulfonilurea, dan anti-koagulan. Penting : efektivitas kontrasepsi oral akan berkurang sehingga perlu dipilih cara KB yang lain.

Pyrazinamid bersifat bakterisid dan hanya aktif terhadap kuman intrasel yang aktif memlah dan mycrobacterium tuberculosis. Efek terapinya nyata pada dua atau tiga bulan pertama saja. Obat ini sangat bermanfaat untuk meningitis TB karena penetrasinya ke dalam cairan otak. Tidak aktif terhadap Mycrobacterium bovis. Toksifitas hati yang serius kadang-kadang terjadi.

Etambutol digunakan dalam regimen pengobatan bila diduga ada resistensi. Jika resiko resistensi rendah, obat ini dapat ditinggalkan. Untuk pengobatan yang tidak diawasi, etambutol diberikan dengan dosis 25 mg/kg/hari pada fase awal dan 15 mg/kg/hari pada fase lanjutan (atau 15 mg/kg/hari selama pengobatan). Pada pengobatan intermiten di bawah pengawasan, etambutol diberikan dalam dosis 30 mg/kg 3 kali seminggu atau 45 mg/kg 2 kali seminggu.

Efek samping etambutol yang sering terjadi adalah gangguan penglihatan dengan penurunan visual, buta warna dan penyempitan lapangan pandang. Efek toksik ini lebih sering bila dosis berlebihan atau bila ada gangguan fungsi ginjal.

Gangguan awal penglihatan bersifat subjektif; bila hal ini terjadi maka etambutol harus segera dihentikan. Bila segera dihentikan, biasanya fungsi penglihatan akan pulih. Pasien yang tidak bisa mengerti perubahan ini sebaiknya tidak diberi etambutol tetapi obat alternative lainnya. Pemberian pada anak-anak harus dihindari sampai usia 6 tahun atau lebih, yaitu disaat mereka bisa melaporkan gangguan penglihatan. Pemeriksaan fungsi mata harus dilakukan sebelum pengobatan.

Streptomisin saat ini semakin jarang digunakan, kecuali untuk kasus resistensi. Obat ini diberikan 15 mg/kg, maksimal 1 gram perhari. Untuk berat badan kurang dari 50 kg atau usia lebih dari 40 tahun, diberikan 500-700 mg/hari. Untuk pengobatan intermiten yang diawasi, streptomisin diberikan 1 g tiga kali seminggu dan diturunkan menjadi 750 ng tiga kali seminggu bila berat badan kurang dari 50 kg.

Untuk anak diberikan dosis 15-20 mg/kg/hari atau 15-20 mg/kg tiga kali seminggu untuk pengobatan yang diawasi. Kadar obat dalam plasma harus diukur terutama untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Efek samping akan meningkat setelah dosis kumulatif 100 g, yang hanya boleh dilampaui dalam keadaan yang sangat khusus.

Obat-obat sekunder diberikan untuk TBC yang disebabkan oleh kuman yang resisten atau bila obat primer menimbulkan efek samping yang tidak bisa ditoleransi. Termasuk obat sekunder adalah kapreomisin, sikloserin, makrolid generasi baru (azitromisin dan klaritromisin), 4-kuinolon (siprofloksasin dan ofloksasin) dan protionamid.

Sumber : IONI